一、首诊负责制度

　　1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

　　2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

　　3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　　4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查或住院,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如医院条件有限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再陪同转院。

　　5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

　　二、三级医师查房制度

　　1、我院实行主任医师(或副主任医师、科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

　　2、主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2次;主治医师查房每周3次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　　3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检查患者。

　　4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。手术患者，术者必须于术前一天和术后三天内查房。

　　5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

　　6、查房内容：

　　①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;查看检查、化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

　　②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

　　③主任医师(副主任医师、科主任)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

　　三、会诊制度

　　在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时早请会诊。

　　1、会诊医师须做到;

　　(1)详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者补充、完善必要的检查。

　　(2)会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。

　　(3)必须充分尊重患者的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。

　　(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。

　　(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范。

　　(6)严禁会诊医师不亲自查看患者电话会诊。

　　2、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房普通会诊)、院内多学科会诊、院外会诊等。

　　(1)急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师或主治医师提出急会诊的申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。相关科室在接到会诊通知后，应派主治医师以上人员迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

　　(2)科内会诊：对本科内疑难、危重、手术及出现严重并发症的或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主管医师主动提出，写会诊申请单，上级医师签字，报科室主任或被授权的主任医师签字，由科室主任或被授权的主任医师组织本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。少于三个人(不包括三个)参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。

　　(3)科间会诊：

　　门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科患者可以回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

　　病房普通会诊：由主管医师书写会诊单，上级医师及科主任签字同意后，送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排合适的人员(或被申请人)在48小时内完成会诊任务,并及时书写会诊意见。主管医师陪同会诊医师检诊患者，并做简要病史介绍。

　　(4)院内多学科联合会诊：对危重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，由医务科通知专家和组织讨论。一般由申请科室科主任主持，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家。

　　(5)院外会诊：院外会诊由经治医师书写会诊申请单，上级医师及科主任签字后报医务科，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，完成会诊任务。

　　四、分级护理制度

　　分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分四级：特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理。

　　1、特级护理

　　病情依据：

　　(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

　　(2)重症监护患者;

　　(3)各种复杂或者大手术后的患者;

　　(4)严重创伤或大面积烧伤的患者;

　　(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

　　(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

　　(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　护理要求：

　　(1)严密观察病人病情变化，监测生命体征;

　　(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　(3)根据医嘱，准确测量出入量;

　　(4)根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

　　(5)保持病人的舒适和功能体位;

　　(6)实施床旁交接班。

　　2、一级护理

　　病情依据：

　　(1)病情趋向稳定的重症患者;

　　(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

　　(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

　　(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　护理要求：

　　(1)每1小时巡视病人，观察病人病情变化;

　　(2)根据病人病情，测量生命体征;

　　(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　(4)根据病人病情，正确实施基础护理 和专科护理，如口腔护理、压疮护 理、气道护理、及管路护理等，实施安全措施;

　　(5)提供护理相关的健康指导。

　　3、二级护理

　　病情依据：

　　(1)病情稳定，仍需卧床的患者;

　　(2)生活部分自理的患者。

　　护理要求：

　　(1)每2小时巡视病人，观察病人病情变化;

　　(2)根据病人病情，测量生命体征;

　　(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　(4)根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施;

　　(5)提供护理相关的健康指导。

　　4、三级护理

　　病情依据：

　　(1)生活完全自理且病情稳定的患者;

　　(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

　　护理要求：

　　(1)每3小时巡视病人，观察病人病情变化;

　　(2)根据病人病情，测量生命体征;

　　(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　(4)提供护理相关的健康指导。

　　五、值班和交接班制度

　　1、建立医院值班体系，包括行政职能、临床、医技、护理、后勤、安保等值班制度。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

　　2、各科室、急诊科观察室、均实行晨会集体交班制度，每晨由科主任或护士长召集全体医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

　　3、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

　　4、病区医师实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

　　5、对于急、危、重及大手术的患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重及大手术的患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　　6、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请业务院长指导处理。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。各级值班人员应当确保通讯畅通。

　　7、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

　　8、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

　　9、医护应有书面交班本专册记录，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

　　10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字，交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

　　11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

　　六、疑难病例讨论制度

　　1、讨论范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。?

　　2、疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。?

　　3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

　　4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

　　5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。

　　七、危重患者抢救制度

　　1、严格按照突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范进行危重患者的抢救工作。

　　2、抢救由有关科室主管医师或值班医师和当班护士负责。重大抢救事件应由科主任、医务科、院领导共同组织抢救。

　　3、主管医师应根据患者病情适时与患者家嘱进行沟通，书面告知病重、病危并签字。

　　4、抢救工作中应请示上级医师，必要时随叫随到，迅速参加抢救工作。

　　5、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱按《口头医嘱制度》执行。

　　6、一切抢救工作均要做好记录，并要注明执行时间，具体到分钟。未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，并加以说明。

　　7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

　　8、一切急救用品实行“五定”制度(定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)各类仪器要保证性能良好。

　　八、术前讨论制度

　　1、所有住院患者手术必须进行术前讨论(以紧急抢救生命为目的的急诊手术除外)术者必须参加。

　　2、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。

　　3、讨论内容包括对拟实施手术的手术指征、手术方式、麻醉方式、手术室的配合要求、手术要点及注意事项、预期效果、术中可能出现的风险及防范措施、是否履行了手术同意书签字手续、术后注意事项及护理要求、术后可能出现的并发症及预防措施、患者思想情况与要求等。

　　4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前1—2天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

　　5、术前讨论主持人总结并明确手术方案，主管医师做好讨论记录，讨论结论应当记入病历。

　　6、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

　　九、死亡病例讨论制度

　　1、死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

　　2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医师、护士长/责任护士和相关人员参加，请医务科派人参加。

　　3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因以及经验教训。

　　4、讨论内容应详细记录在《死亡病例讨论记录本》中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记入病历中。由主持人审核签字。

　　十、查对制度

　　1、医嘱查对制度

　　(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

　　(2)处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签名。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

　　(3)执行医嘱及各项处置时要做到“三查八对”。

　　三查：操作前、操作中、操作后查对;

　　八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度和有效期。

　　(4)一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，双方确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

　　(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　2、输血查对制度

　　取血时应和供血库发血者共同查对，在确定无误后方可取回。

　　(1)严格执行三查八对制度。

　　三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

　　八对：姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。

　　(2)输血前必须经两人核对无误后方可输入(如果是再次输血，要查对受血者第一次交叉配血单的血型记录)并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。

　　(3)输血过程中注意输血反应，输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上入病历保存。

　　3、服药、注射、输液查对制度

　　(1)执行服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。

　　(2)备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品不得使用。

　　(3)药品备后要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

　　(4)易过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医师或值班医师取消或更改医嘱。

　　(5)使用毒、麻、限、剧药品应反复核对，使用后保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。

　　(6)发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向患者解释。

　　4、手术查对制度

　　(1)六查十二对

　　六查：①到病房接患者时查 ②患者进手术间时查 ③麻醉前查 ④消毒皮肤前查 ⑤开刀时查 ⑥关闭体腔前后查。

　　十二对：科别、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　(2)手术取下的标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

　　(3)凡是体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、纱垫、器械、缝针和线轴数目是否与术前相符。

　　5、供应室查对制度

　　(1)回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况，器物完好程度。

　　(2)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制度浓度，浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否洗干净。

　　(3)包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

　　(4)灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确，灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

　　(5)灭菌后：查器械敷料包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

　　(6)发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标示等。

　　(7)随时查供应室备用的种器械敷料包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

　　(8)一次性使用无菌物品：要查对每批次检验报告单，并进行抽样检查。

　　6、药房查对制度

　　(1)药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。

　　(2)发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

　　(3)发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

　　7、供血库查对制度

　　(1)配血及其它检查必须对患者的标本(姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号)进行严格查对，不清楚或错误时，请申请者改正。本科人员不得涂改。

　　(2)血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。单人值班时想血必须重复一次。

　　(3)发血时，要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

　　8、检验科查对制度

　　(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

　　(2)采集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

　　(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。

　　(4)检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。

　　(5)送报告时，查对科别、病房。

　　9、放射科查对制度

　　(1)检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　　(2)治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。

　　(3)发报告时查对科别、床号。

　　10、理疗科查对制度

　　(1)各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　　(2)低频治疗时，检查对极性、电流量、次数。

　　(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

　　(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

　　11、功能科及其它特殊检查室查对制度

　　(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

　　(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　(3)发报告时，查八对科别、病房。

　　十一、手术安全核查制度

　　1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　　4、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　5、实施手术安全核查的内容及流程。

　　(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　　6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

　　11、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。

　　十二、手术分级管理制度

　　(一)手术分级

　　根据《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

　　1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度较低的普通手术。

　　2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

　　3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

　　4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

　　(二)手术医师分级

　　独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《工程师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照基技术职称和行医年限分为如下级别。

　　1、住院医师

　　(1)低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

　　(2)高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

　　2、主治医师

　　(1)低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

　　(2)高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

　　3、副主任医师

　　(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

　　(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

　　4、主任医师，受聘主任医师岗位者。

　　(三)各级医师手术权限

　　1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

　　2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展部分二级手术。

　　3、低年资主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展部分三级手术。

　　4、高年资主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

　　5、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展部分四级手术。

　　6、高年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术或经卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

　　7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

　　8、对于卫生行政部门有特殊资格准入的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

　　9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

　　(四)手术审批权限

　　1、常规手术：

　　(1)四级手术：科主任主持术前讨论，需填写《重大手术审批单》签署意见后报医务科审批、备案，由科主任签发手术通知单。

　　(2)三级手术：科主任审批并主持术前讨论，由副主任医师以上医师签发手术通知单。

　　(3)二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

　　(4)一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

　　各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即请示科主任，由科主任指派相应级别的医师主持手术;紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

　　2、特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。

　　(1)被手术者系特殊人士者;

　　(2)各种原因导致毁容或致残手术的;

　　(3)存在医疗纠纷隐患的;

　　(4)非计划重返手术室的;

　　(5)高风险手术;

　　(6)外院专家来院手术的

　　(7)属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术;

　　(8)年龄大于70岁的三级及以上的手术。

　　3、急诊手术

　　原则上应有具备相应级别的医师主持手术，但在紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场时，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。

　　(五)手术医师资格分级授权程序

　　1、手术医师具备相应资格时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写《手术医师分级授权审批表》。

　　2、科主任组织科内质控小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

　　3、医务科组织相关专家对其进行综合考核，合格者提交医院质量管理委员会讨论通过。

　　4、手术医师资格分级授权结果院内公示。

　　5、医务科备案。

　　(六)监督管理

　　1、医务科履行管理、监督、检查职责。

　　2、按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。

　　3、不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。

　　4、对违反的科室及责任人，将追究科主任及相关人员的责任，并按照相关规定处理。

　　5、在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理。

　　(1)在手术过程中有违反法律、法规行为的。

　　(2)超出其专业能力开展手术的。

　　(3)临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。

　　(4)违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的

　　(5)违反医院其他相关规定的。

　　十三、新技术和新项目准入制度

　　1、新技术、新项目应按有关规定办理相关手续后方可实施。

　　2、实施者提出书面申请，填写《新技术新项目准入申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

　　3、医务科组织学术委员会及伦理委员会进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

　　4、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

　　5、新技术、新项目实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控，解决实施过程中发现的技术问题。日常管理工作由相应质控医师完成。

　　6、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科组织学术委员会讨论，决定新技术、新项目是否在临床全面开展。

　　7、科主任应直接参与新技术、新项目的开展，作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，关注实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

　　十四、危急值报告制度

　　(一)“危急值”的定义

　　危急值是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

　　(二)“危急值”的建立

　　由危急值报告科室和医务科共同协商建立适合本院患者需要的危急值项目表与危急界限值。

　　(三)危急值报告程序

　　1、检查检验人员必须掌握危急值项目及界限值，发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，核查标示是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况后，立即电话通知值班医护人员“危急值”结果，并将“危急值”详细记录在《危急值报告登记本》上。

　　2、临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，必须向报告人复述一遍，进行复核确认各项信息。如果是护士接收的报告，必须及时报告临床医师。临床医师对病人应及时进行处理，如有必要通知上级医师或科主任，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。

　　3、医护人员应在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

　　(四)登记制度

　　1、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录的原则”。

　　2、各医技科室建立危急值登记本，需登记患者姓名、性别、住院号、床号、电话通知科室时间(具体到分)、病区接电话人员姓名、报告人姓名等。

　　3、各临床科室、门急诊建立危急值登记本，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录，记录应有以下内容：接报时间(具体到分)、接报科室、接报人姓名、报告科室及报告人姓名、患者姓名、性别、住院号、申请医师、危急值项目及结果、处理记录、医师签字及处理时间(处理记录、医师签字及处理时间必须由处理医师亲自填写，时间具体到分钟)通知方式，危急值报告登记信息资料保存2年以上。

　　附：危急值项目及报告范围

　　1、心电图室：

　　(1)心脏停搏

　　(2)急性心肌缺血

　　(3)急性心肌损伤

　　(4)急性心肌梗死

　　(5)致命性心律失常：

　　①心室朴动、颤动

　　②室性心动过速

　　③多源性RonT型室性早搏

　　④频发室性早搏并Q—T期间延长

　　⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动

　　⑥心室率大于180次/分的心动过速

　　⑦二度Ⅱ型及以上的房室传导阴滞

　　⑧心室率小于40次/分的心动过缓

　　⑨大于3秒的全心停搏

　　2、医学影像检查值报告范围

　　(1)中枢神经系统

　　①严重的颅内血肿(幕上出血量≧30ml，或脑干、丘脑出血和出现脑疝者，幕下出血量≧10ml)、严重脑挫裂伤、大量蛛网膜下腔出血。

　　②大量硬膜下/外血肿(急性期)

　　③颅脑CT或者MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围以上)。

　　④脑出血或者脑梗塞复查CT或者MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

　　(2)脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

　　(3)呼吸系统：

　　①气管、支气管异物

　　②气胸或液气胸，肺组织压缩70%以上

　　③肺栓塞、肺梗死

　　(4)循环系统：

　　①心包填塞、纵膈摆动

　　②急性主动脉夹层动脉瘤

　　(5)消化系统：

　　①食道异物

　　②消化道穿孔、严重的急性肠梗阻，尤其是绞窄性肠梗阻

　　③急性胆道梗阻

　　④急性出血坏死性胰腺炎

　　⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

　　(6)颌面五官异常

　　①眼眶及内容物破裂、骨折

　　②颌面部、颅骨骨折合并颅内出血。

　　(7)超声发现：

　　①急性外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

　　②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者

　　③考虑急性坏死性胰腺炎

　　④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血

　　⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心跳过快

　　⑥心脏普大合并急性心衰

　　⑦大面积心肌坏死

　　⑧大量心包积液合并心包填塞

　　3、检验科危急值项目及范围：

　　检验科危急值项目表

　　1血钾(K)mmol/L<2.8mmol/L, >6.5 mmol/L

　　2血钠(Na)mmol/L<120 mmol/L, >160 mmol/L

　　3血氯(Cl)mmol/L<80 mmol/L, >115 mmol/L

　　4空腹血糖(Glu)mmol/L<2.7 mmol/L,>22 mmol/L

　　5血尿素氮(BUN)umol/L>36 umol/L

　　6血肌酐(非尿毒症患者，Cr)umol/L>400 umol/L

　　7血钙Cammol/L<1.5 mmol/L,>3.5 mmol/L

　　8血淀粉酶(BAMY)u/L>300u/L

　　9尿淀粉酶(UAMY)u/L>1600 U/L

　　10凝血酶原时间(PT)S>35s

　　11国际标准化比值 (INR)S>3.0

　　12部分活化血凝活酶时间APTTS>70s

　　13纤维蛋白原(FIB)g/L<1.0 g/L

　　14白细胞计数(WBC)109/L<2.5*109/L,>20*109/L

　　15血红蛋白(HB)g/L<50 g/L,>200 g/L

　　16血小板(PLT)109/L<50*109/L,>500*109/L

　　17血气分析60分钟内

　　18C反应蛋白(CRP)mg/L>50 mg/L

　　19丙氨酸安吉转移酶(ALT)u/L>500 u/L

　　20肌酸激酶(CK)u/L>2000 u/L

　　21B型钠尿肽pg/mL>750 pg/mL

　　22肌钙蛋白(TNI)ng/ml≥0.5ng/ml

　　23肌酸激酶同工酶(CK-MB)定量ng/ml≥20ng/ml

　　24D2聚体mg/L>5.0 mg/L

　　25地高辛Digng/ml>3.0ng/ml

　　26微生物检查脑液、胸水等标本革兰氏染色：发现细菌，多重耐药阳性，血液等标本细菌培养：细菌生长

　　十五、病历管理制度

　　(一)实行医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　三级病历质量控制体系：

　　1、一级质控小组由科主任与科室质量安全管理小组成员、护士长组成，负责本科室病历质量检查。

　　2、二级质控部门为职能科室，负责对门诊病历、运行病历、归档病历每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　3、三级质控组织由病案室负责对归档病历的检查。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　(二)贯彻执行江苏省卫生厅《病历书写规范》(第二版 主编.季国忠 杨莉)及《江苏省病历书写基本规范实施细则》的各基要求，注重对新调入及见习医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的入院记录、首次病程记录、医患沟通、病情告知、术前谈话、术前小结、术后记录、抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院记录等重要记录内容，应由主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，若为第一助手书写，须有术者授权并由术者审查签名。

　　2、一般患者入院后，主管医师应及时查看患者、询问病史、并在8小时内书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录应在24小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。主管医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及能上医师审阅并签名。

　　3、新入院患者，48小时内应有应有主治医师以上职称的医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师或科主任)查房记录，并加以注明。

　　4、新入院的患者应连续记录3天病程记录(包含首次病程记录)。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗的依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文件附入本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断和治疗的依据，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院病历中，并将相关内容记入病程记录。

　　(四)出院病历应在5天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　(五)加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。借阅病历当在3个工作日内归还。患者或家属复印运行病历时，应由医护人员护送至病案室，由病案室专人复印。

　　(六)病历保存时间：门急诊病历至患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　(七)建立科室及个人病历书写质量评价通报和奖罚机制。

　　十六、抗菌药物分级管理制度

　　1、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

　　2、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物：严重感染、免疫功能低下合开感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物;严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

　　3、医师经医院考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

　　具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有副高级以上专业技术职务任职资格的医师或科主任，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

　　4、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理委员会指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

　　5、有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者;②免疫功能低下患者发生感染时;③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。

　　十七、临床用血审核制度

　　(一)血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

　　(二)临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应征，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术。

　　(三)供血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

　　(四)输血申请应由主管医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期由医护人员送交供血库备血。

　　(五)决定输血治疗前，主管医师应向患者或家属沟通签署《输血治疗同意书》。无家属无意识患者或急危重患者的紧急输血，应报医务科或总值班并记入病历。

　　(六)严格履行临床用血审批制度，输血申请单由中级以上职称医师填写。一天备血量小于800ml由中级医师填写申请单(或由主管医师填写并由中级以上医师签名)后，上级医师审核，800—1600ml需中级以上填写申请单，上级医师签字，科主任审批。超过1600ml需中级以上医师填写申请单，科主任签字，报医务科审批。急诊用血按以上要求补办手续。

　　(七)配血合格后，由医护人员到供血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

　　(八)输血前由两名医务人员认真核对交叉配血报告单和血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗血，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。发现血袋标签记录与所需用血不符合或采血时间超过有效期等问题时，禁止使用并退回供血库。

　　输血时，由两名医务人员共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。除了生理盐水外，输血前及输血过程中，不得向血液内加任何药品。输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同供血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液继续输注。

　　(九)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察输血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

　　1、减慢或停止输血，用静脉注射用生理盐水维持通路;

　　2、立即通知值班医师和供血库值班人员，及时查对、治疗和抢救。保留剩余的血液、血袋及输血器，送供血库查明原因，做好记录。

　　(十)疑为深血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，用静脉注射用生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，通知供血库，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

　　1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录;

　　2、核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水介质和非盐水介质);

　　溶血性输血反应应作如下处理：

　　1、立即抽取受血者血液，加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量：

　　2、立即抽取受血者血液，检查血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体(如血清抗A、抗B)效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;

　　3、尽早检验血常规、尿常规和尿血红蛋白;

　　4、必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

　　细菌污染性输血反应应作如下处理：

　　立即停止输血，在患者、院方和双方同时认可的第三方医院同时在场的情况下封存血袋，第三方医院带回血袋中血液做细菌学检验。

　　(十一)输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还供血库保存。供血库每月统计上报医务科。输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，血袋和输血器由科室保存24小时后按照医疗垃圾统一毁形、消毒处理。

　　(十二)凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

　　1、标签破损、漏血;

　　2、血袋有破损、漏血;

　　3、血液中有明显凝块;

　　4、血浆呈乳糜状或暗灰色;

　　5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

　　6、未摇动进血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;

　　7、红细胞层呈紫红色;

　　8、过期或其他须查证的情况。

　　十八、信息安全管理制度

　　(一)计算机安全管理

　　1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

　　2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装则通知信息科技术人员进行。

　　3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

　　4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

　　5、医院计算机仅限医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医教科提出申请，经签字批准后交信息科负责人接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

　　6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

　　7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

　　(二)网络使用人员行为规范

　　1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

　　2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

　　3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。

　　4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

　　5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

　　6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

　　7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

　　8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏必程序。

　　9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

　　(三)网络硬件的管理

　　网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施和设备。

　　1、各职能部门、各科室应妥善保管安臵在本部门的网络设备、设施及通信。

　　2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

　　3未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

　　4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

　　(四)软件及信息安全

　　1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

　　2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

　　3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

　　4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

　　5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据获取不正当利益。

　　十九、医患沟通制度

　　(一)门诊沟通

　　门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。

　　(二)入院时沟通

　　病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。一般患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成;急诊患者入院后 ，接诊医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

　　(三)住院期间沟通

　　1、根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

　　2、医师与患者的沟通

　　(1)患者病情变化时的沟通;

　　(2)有创检查及有风险处置前的沟通;

　　(3)变更治疗方案时的沟通;

　　(4)贵重药品使用前的沟通;

　　(5)发生欠费且影响患者治疗时的沟通;

　　(6)急、危、重症患者随疾病的转归情况及时沟通;

　　(7)术前沟通;术中改变术式沟通;

　　(8)麻醉前沟通(由麻醉医师沟通);

　　(9)输血前沟通以及应用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通;

　　(10)其他需要时的沟通。

　　3、护士与患者的沟通

　　(1)护理人员实行“首问负责制”，对患者或家属提出的问题要认真、耐心的解释。

　　(2)责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况 及思想动态，做好心理护理及健康教育，并做好记录。对检查、用药等注意事项的解释或健康指导要及时到位、通俗易懂。

　　(3)护士长应落实日查房制度，有重点地与患者或家属进行交流，了解患者对在住院期间对护理工作满意程度并征求其意见和建议;每月定期召开工休座谈会，征求意见和建议并记录。

　　(4)护理人员对患者实行温馨护理操作。护士每一项护理操作时须做到：操作前有问候和告知声;操作中有鼓励和安慰声;需患者配合时有感谢声;操作后有注意事项的交待声;操作失误时有道歉声。

　　(5)高风险护理操作必须让患者(或被患者授权的家属)在知情的情况下签署知情同意书。告知签字必须由操作者进行。

　　(6)患者住院期间因误解或其他原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者及其家属做好解释，努力化解矛盾;如有可能演变为医疗纠纷进，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。

　　(7)手术前沟通：

　　①手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药、术前准备等，并做好记录。

　　②手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。

　　③手术前1天，夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。

　　④患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者安慰鼓励工作。

　　(四)出院时的沟通

　　患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

　　值班护士发放住院患者调查表，详细讲解办理出院手续的流程，护士长主动与患者及家属交流，征求住院期间的意见或建议;责任护士主动向患者做出院指导，包括用药、休息、饮食、复诊等，对患者提出的问题予以耐心解答。护士长或责任护士应主动向患者提供健康咨询热线，并协助患者拿行李，送患者至电梯口或病区门口，友好道别。

　　(五)沟通记录格式及要求

　　医患沟通应根据实际情况进行适当的记录，重要的医患沟通应在病历中详细记录。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，必要时由参加沟通的医护人员及患方签名。

　　二十、医疗安全(不良)事件报告制度

　　(一)医疗安全(不良)事件的定义

　　医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　(二)适用范围

　　适用于凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的医疗、护理、药剂、院感、医技、设施、器械等医疗安全(不良)事件、隐患缺陷均属于主动报告的范围。

　　(三)医疗安全(不良)事件分级

　　1、Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　　2、Ⅱ级事件(不良后果事件)— 在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

　　3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　4、Ⅳ级事件(隐患事件)—及时发现错误，未形成事实。

　　(四)医疗安全(不良)事件上报原则

　　1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，遵循《国务院医疗事故处理条例》，卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

　　2、Ⅲ级和Ⅳ级事件报告具有：主动性、非处罚性、保密性、公开性。

　　(1)主动性：医务人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全(不良)事件。

　　(2)非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所牵涉人员和部门处罚的依据;对主动发现并及时报告重要医疗安全不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的医务人员给予奖励。

　　(3)保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人员和部门的信息完全保密。

　　(4)公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

　　发生医疗质量安全(不良)事件的科室或个人不得瞒报、漏报、谎报、缓报，如不按规范报告，视情节轻重追究责任并给予相应处理。

　　(五)不良事件归口管理

　　医疗质量与安全管理办公室(质管办)负责全院医疗安全(不良)事件统一归口管理;质管办对接报不良事件进行初步审核后，根据不良事件主要责任情况、类型，转发给相应职能部门进行进一步处理，并负责监督各职能部门对不良事件的处置，各职能部门负责相关不良事件的分析、处理。

　　(六)医疗安全(不良)事件上报入处理

　　1、报告形式

　　(1)内部网络报告：通过内网填写《医疗安全(不良)事件报告表》上报质管办。

　　(2)紧急电话报告：仅限于对不良事件可能迅速引发严重不良后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用，事发24小时内通过网络补交书面报告。

　　当发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医院医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，当事人应填写《医疗安全(不良)事件报告表》上报质管办。

　　报告时限：Ⅲ、Ⅳ级事件要求72小时报告，Ⅰ、Ⅱ级不良事件及重大事件、情况紧急者应在处理的同时即向所在科室负责人、质管办口头或电话报告(2小时内)，24小时内补交书面报告。

　　处理：

　　1、质管办根据事件情况转发给各相应职能部门，重大不良事件同时上报告分管院领导(夜间同时报告总值班领导)。

　　2、科室层面：建立不良事件登记本，发生的Ⅰ、Ⅱ级不良事件1个工作日内科室组织人员进行原因分析，提出科室质量下安全改进措施，医院质量与安全管理委员会组织相关人员讨论定性提出整改意见。Ⅲ、Ⅳ级不良事件于3个工作日内进行讨论、分析，反复发生的事件要制定流程，确保患者安全，定期进行总结，评价分析，体现持续改进。

　　3、职能部门：职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改落实，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态，并于每月5日前将上月医疗安全不良事件上报情况及分析汇总至质管办，质管办每月进行全院医疗安全不良事件总结，每半年召开一次不良事件分析会议，对全院医疗安全不良事件进行汇总提交至医院质量与安全管理委员会。

　　4、如上报医疗安全不良事件涉及两个或两个以上部门质管办将不良事件转交给相应职能部门处理，必要时召开部门间联席会议共同协商解决。

　　(七)医疗安全不良事件的上报数量

　　全院要求每百张开放床位年报告率≧20件。

　　医疗安全不良事件所属类别不同，我院常规划分为二十类：

　　1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误。

　　2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件。

　　3、不良治疗事件：输血输液反应、药物不良反应，院内感染，治疗中严重的并发症。

　　4、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。

　　5、药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。

　　6、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。

　　7、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。、

　　8、导管操作事件：静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。

　　9、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理;迟报、漏报、错报结果等。

　　10、基础护理事件：如压疮、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

　　11、营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。

　　12、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。

　　13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。

　　14、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、示告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。

　　15、沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突，以及科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、急诊与病房之间应相互配合，严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

　　16、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

　　17、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。

　　18、检测事件、不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。

　　19、意外事件：跌倒、自残、自杀、失踪、猝死、偷窃、侵犯、言语冲突、身体攻击、暴力事件等。

　　20、其它事件：非上列之异常事件。

　　(八)奖罚机制

　　1、鼓励主动报告，对主动报告且积极整改者，每例奖励10元。

　　2、对隐瞒不报经查实给予相应的处罚并通报批评，由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处理办法处罚。